?

ความหมายของ ?เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์? (Adverse Event)

WHOCC International Drug Monitoring ให้ความหมาย ?เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา? (adverse drug event) ว่า เป็นเหตุการณ์อันตราย (noxious) หรือมิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น (unintended) เนื่องจากการใช้ยาในคนเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ (การป้องกัน การวินิจฉัยโรค การรักษา)

?

IHI ให้ความหมายของคำว่า ?เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์? (adverse event) ว่าเป็นการบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกี่ยวข้องหรือเกิดขึ้นจากการดูแลรักษาผู้ป่วย หรือเป็นเหตุการณ์ที่มิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้นจากการวัดความผิดพลั้ง มาสู่การวัดอันตราย

อันตราย (harm) คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้

Category E:?อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา
Category F: ?อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
Category G: ?อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
Category H: ?อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต (sustain life)
Category I: ?ผู้ป่วยเสียชีวิต

?

กฎเกณฑ์และวิธีการในการใช้ Global Trigger Tool

?

1.?ทบทวนเวชระเบียนอย่างน้อย 20 ฉบับต่อเดือนสำหรับแต่ละโรงพยาบาล และสามารถกระจายการทบทวนออกไปได้ เช่น 10 ฉบับต่อสองสัปดาห์ (จำนวนนี้เป็นข้อแนะนำของ IHI ซึ่งทาง พรพ.เห็นว่าอาจจะน้อยเกินไป)

?

2.?ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง? วิธีการสุ่มอาจจะพิมพ์รายชื่อผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้นอนหรือที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และเลือกผู้ป่วยทุกรายที่สิบ มาทบทวน?? เมื่อเลือกผู้ป่วยมาได้แล้ว ควรพิมพ์รายการมาโรงพยาบาลทุกครั้งของผู้ป่วยรายนั้นออกมา เพื่อตรวจสอบว่ามี readmission ซึ่งเป็น trigger ตัวหนึ่งหรือไม่

?

3.?ทบทวนเฉพาะเวชระเบียนที่มีการบันทึกสมบูรณ์แล้ว (รวมทั้งการสรุปเมื่อจำหน่ายและการให้รหัส)? ควรเลือกผู้ป่วยที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลไปแล้วไม่น้อยกว่า 30 วัน เพื่อให้สามารถตรวจพบ readmission ภายใน 30 วันได้ เช่น หากจะทบทวนในเดือนธันวาคม ควรเลือกเวชระเบียนของผู้ปวยที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลในเดือนตุลาคม

?

4.?ใช้เวลาในการทบทวนเวชระเบียนแต่ละฉบับไม่เกิน 20 นาที เพื่อจะได้ไม่กินเวลามากเกินไป? การทบทวนที่นานกว่า 20 นาทีมักจะไม่ได้ข้อมูลที่ต้องการเพิ่มมากขึ้น? จำไว้ว่าการทบทวนนี้จะมุ่งหา trigger มิใช่การอ่านเวชระเบียนทั้งฉบับ (เป็นข้อผิดพลาดที่มักจะเกิดกับมือใหม่)

?

5.?หากเป็นไปได้ ควรให้ผู้ทบทวนที่มีประสบการณ์เป็นผู้ฝึกให้แก่ผู้ทบทวนมือใหม่? การทบทวนควบโดยทั้งผู้มีประสบการณ์และมือใหม่สำหรับเวชระเบียน 20 ฉบับแรกของมือใหม่ และช่วยตอบข้อสงสัยต่างๆ จะช่วยให้เกิดมาตรฐานในการทบทวนดีขึ้น

?

6.?ผู้ทบทวนควรมองหาสิ่งต่อไปนี้:

ก) การให้รหัสเมื่อจำหน่าย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง)
ข) บันทึกสรุปจำหน่าย (มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล)
ค) คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR)
ง) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
จ) บันทึกการผ่าตัด
ฉ) บันทึกทางการพยาบาล
ช) progress note ของแพทย์
ซ) ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบีย เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การปรึกษา

?

?

7.?Global Trigger Tool มีการจัดกลุ่ม trigger เป็น 6 modules ตามลักษณะเฉพาะของการดูแลหรือหน่วยงาน ได้แก่ care module, medication module, surgical module, intensive care module, perinatal module, emergency department module? ซึ่งผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการทบทวนเพื่อหา trigger ใน care module และ medication module? ส่วน module อื่นๆ นั้นให้เลือกใช้เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ทบทวน? สำหรับ intensive care module นั้นควรใช้ทบทวนผู้ป่วยที่ต้องเข้า ICU ไม่ว่าจะเป็นเวลาเท่าใดก็ตาม

?

8.?การพบ trigger คือการพบว่ามีเหตุการณ์ที่เป็น trigger แต่มิได้หมายความว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เสมอไป? เป็นแต่เพียงสิ่งบอกเหตุว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขึ้น (trigger บางตัวก็เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในตัวเองด้วย)? เมื่อพบว่ามี trigger ให้ทบทวนเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ trigger ตัวนั้นเพื่อดูว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่? ตัวอย่างเช่น เมื่อพบว่า INR>6 ผู้ทบทวนควรมองหาว่ามีเลือดออก, Hb ลดลง, hematoma หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่เป็นผลมาจาก over-anticoagulation หรือไม่? เป้าหมายมิใช่อยู่ที่การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดที่เป็นไปได้? การออกแบบการสุ่มเลือกเวชระเบียนมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ได้ตัวอย่างเพียงพอและน่าเชื่อถือได้ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบระบบงานที่ปลอดภัยของโรงพยาบาล

?

9.?ถ้าการทบทวนไม่พบว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ให้มองหา trigger ตัวอื่นๆ ต่อไป? ส่วนใหญ่แล้วแม้จะพบ trigger แต่ก็ไม่พบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ถ้าพบว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ให้จัดกลุ่มระดับความรุนแรงของเหตุการณ์โดยใช้ NCC MERP index categories ตั้งแต่?? ให้รวมเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดทุกเหตุการณ์ รวมทั้งที่ไม่ได้พบจาก trigger ด้วย? บางครั้งอาจจะพบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขณะที่กำลังมองหา trigger หรือรายละเอียดอื่นๆ

ใน Global Trigger Tool Worksheet ซึ่งทาง พรพ.ดัดแปลงมาจากของ IHI ได้จัดทำบัญชีรายการ triggers ทั้งหมด จัดกลุ่มตาม module ต่างๆ และตามลักษณะที่มาของข้อมูล? ซึ่งทีมงานสามารถใช้ worksheet นี้ในการทบทวนเวชระเบียน? เมื่อพบ trigger ให้ทำเครื่องหมายที่ trigger ตัวนั้น? เมื่อพบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ให้ระบุว่าเกิดอะไรขึ้นและระบุระดับของอันตรายที่เกิดขึ้น
ในการพิจารณาว่าเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ ให้มองจากมุมของผู้ป่วย? หากท่านเป็นผู้ป่วย ท่านจะสบายใจหรือไม่ที่เกิดเหตุการณ์นี้กับท่าน? ถ้าไม่สบายใจก็แสดงว่าเกิดอันตรายขึ้น? และพิจารณาต่อไปว่าเหตุการณ์นี้เป็นส่วนหนึ่งของการดำเนินโรคตามธรรมชาติหรือไม่ หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการดูแลรักษา? บางครั้งก็ต้องใช้ความรู้สึกในการตัดสินใจ

?

10.?เติมข้อมูลให้สมบูรณ์ในส่วนท้ายของ Global Trigger Tool Worksheet สำหรับเวชระเบียนแต่ละฉบับที่ทบทวน? หลังจากทบทวนหมดทุกฉบับแล้ว ให้เติมข้อมูลใน Global Trigger Tool Review Summary Sheet? ติดตาม final data summary point ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนเป็นประจำเดือน และนำเสนอด้วย run chart

?

11.?เหตุการณ์แต่ละเหตุการณ์ควรจัดหัวข้อให้ตามประเภทและระดับความรุนแรงของอันตรายที่เกิดขึ้น? และนำมาใช้ในการปรับปรุงเพื่อความปลอดภัย

?