เข้าสู่ระบบ



ข้อความส่วนตัว2013

You are not logged in.

 
แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Administrator   
วันจันทร์ที่ 24 พฤษภาคม 2010 เวลา 12:45 น.

แนวทางการบันทึกและการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (31/10/2008)

การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน
ประกอบด้วยเนื้อหา 12 เรื่อง แบ่งเป็น


1. เรื่องที่ต้องมีบันทึกทุกราย 7 เรื่อง ได้แก่

Discharge summary: Dx, Op (ในส่วนการสรุปของแพทย์)
Discharge summary: Other (ในส่วนอื่นๆของใบสรุปการจำหน่ายและส่วนประกอบอื่นๆ)
Informed consent
History
Physical exam
Progress note
Nurses? note

2. เรื่องที่ต้องบันทึกเพิ่มเติม ในบางราย 5 เรื่อง ได้แก่

Consultation record
Anesthetic record
Operative note
Labour record
Rehabilitation record

1. Discharge summary: Dx, OP (เนื้อหาข้อมูลทางสถิติและการแพทย์)


เอกสารที่ใช้ประเมิน คือใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่าย (In-patient discharge summary) ที่มี
การบันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการรักษา ในกรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมี
การลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบกำกับด้วย ส่วนกรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์แต่ไม่มีแพทย์ลง
ลายมือกำกับหรือสรุปการรักษาด้วยดินสอหรือสรุปเป็นรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการ ไม่ถือว่ามีการสรุป
รายละเอียดในการบันทึก

In-patient discharge summary

เป็นการบันทึกสรุปเกี่ยวกับการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยประเภทผู้ป่วยใน ได้แก่ ปัญหาของผู้ป่วย การ
วินิจฉัยโรค การรักษา ผลการรักษา เมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลประกอบด้วย การสรุปการวินิจฉัยโรค
เรียงลำดับตามหลักเกณฑ์การให้รหัสการวินิจฉัยโรคของ WHO (ICD-10) และการทำหัตถการ (ICD-9-CM)
ทั้งนี้จะต้องมีข้อมูลดังต่อไปนี้

1. Principal diagnosis หมายถึง การวินิจฉัยโรคหลักที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาหรือเข้ารับ
การรักษาครั้งนั้น และถูกต้องสอดคล้องกับข้อมูลหลักฐานในเวชระเบียน

2. การวินิจฉัยอื่น (ถ้ามี) ต้องครบถ้วน ถูกต้อง สอดคล้องกับข้อมูลในเวชระเบียน โดยแบ่งออกเป็น

- Comorbidity หมายถึง โรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก และเป็นโรคที่มีความ
รุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีการตรวจวินิจฉัยหรือ
การรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเท่ากับการนอนโรงพยาบาล
เพิ่มขึ้นอีก 1 วัน
- Complication หมายถึง โรคแทรกที่ไม่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักแต่แรก แต่
เกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้วและเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมาก
พอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้นหรือใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการ
รักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเท่ากับการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน
- Other diagnosis หมายถึง โรคหรือภาวะของผู้ป่วยที่ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการ
วินิจฉัยหลัก การวินิจฉัยร่วม หรือโรคแทรก กล่าวคือเป็นโรคที่ความรุนแรงของโรคไม่มากพอที่จะ
ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือเป็นโรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้น
ระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเป็นโรคที่พบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบ
หลังจากเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วก็ได้
- External cause หมายถึง สาเหตุการบาดเจ็บ (กรณีอุบัติเหตุ) หรือเป็นพิษจากสารเคมี

3. Procedure/Operation (ถ้ามี) หมายถึงหัตถการที่ทำในขณะที่ผู้ป่วยรักษาเป็นผู้ป่วยใน ในครั้งนั้น
รวมถึงกรณีที่โรงพยาบาลส่งผู้ป่วยไปทำหัตถการที่หน่วยบริการอื่นและโรงพยาบาลเป็น
ผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายนั้น โดยระบุรายละเอียด อวัยวะ ตำแหน่ง ข้างที่ทำ ครั้งที่ทำ วันเวลาที่ทำ
และถูกต้องสอดคล้องกับข้อมูลหลักฐานในเวชระเบียน

4. Clinical summary หมายถึง การสรุปสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อ
สิ้นสุดการรักษาการ investigation การรักษา (การดำเนินของโรค) ผลการรักษา แผนการรักษา
ฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วยโดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็
ได้ (ส่วนใหญ่สรุปไว้ใน OPD card)

5. Discharge status/type หมายถึง สถานภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย/ประเภทการจำหน่ายผู้ป่วย โดย
มีรายละเอียดดังนี้ (เลขหน้าคือรหัสที่ใช้ในการบันทึกข้อมูลทางสถิติและต้องเป็นตัวเลข standard
ที่ใช้อยู่)

Discharge status:

1 หมายถึง complete recovery 6 หมายถึง normal child discharged with mother
2 หมายถึง improved 7 หมายถึง normal child discharged separately
3 หมายถึง not improved 8 หมายถึง stillbirths
4 หมายถึง normal delivery 9 หมายถึง dead
5 หมายถึง un-delivery

Discharge type :

1 หมายถึง with approval 5 หมายถึง other (specify)
2 หมายถึง against advice 8 หมายถึง dead, autopsy
3 หมายถึง by escape 9 หมายถึง dead, no autopsy
4 หมายถึง by transfer
6. การลงลายมือชื่อแพทย์ หมายถึง ลายมือชื่อแพทย์ที่รักษา/แพทย์ที่สรุปการวินิจฉัยโรคและการ
รักษา ทั้งนี้จะต้องมีชื่อแพทย์ที่สรุปกำกับด้วย (รวมถึงกรณีที่การพิมพ์ใบสรุปการรักษาจากระบบ
คอมพิวเตอร์ จะต้องลงลายมือชื่อแพทย์ที่รักษา/แพทย์ที่สรุปการรักษาด้วย )
7. ในกรณีที่ผู้สรุปการการวินิจฉัยโรคและการรักษา ไม่ใช่ผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
ต้องลงนามรับรองโดยแพทย์ผู้มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
8. กรณีที่มีการสรุปหลายลายมือหรือมีการแก้ไขหรือเพิ่มเติม จะต้องมีการลงลายมือชื่อกำกับการ
แก้ไขหรือเพิ่มเติม นั้น
9. ตัวย่อที่เป็นสากลสามารถใช้ในการสรุปการวินิจฉัยโรคและการทำหัตถการ คือ ตัวย่อที่มีอยู่ใน
หนังสือ ICD-10, ICD-9-CM, Standard coding guidelines เท่านั้น
10. Cause of death (ถ้ามี) หมายถึงข้อมูลในส่วนของการสรุปสาเหตุการตาย

เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน (ตรงกับ ผลการตรวจสอบ)
เกณฑ์ข้อที่ 2 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วนการวินิจฉัยอื่น, Procedure/Operation ถูกต้องและครบถ้วน ตรง กับข้อมูลใน เวชระเบียน (ตรงกับผลการตรวจสอบ)
เกณฑ์ข้อที่ 3 ไม่ใช้ตัวย่อที่ไม่เป็นสากลในการสรุป Principal diagnosis, การวินิจฉัยอื่น,Procedure/Operation
เกณฑ์ข้อที่ 4 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis, การวินิจฉัยอื่น, Procedure/Operation ด้วยลายมือที่สามารถอ่านได้โดยง่าย
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการสรุปในส่วน clinical summary โดยต้องมีการบันทึกสรุปเนื้อหาเกี่ยวกับ สาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา การ investigated การรักษา (การดำเนินของโรค) ผลการรักษา แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วยโดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็ได้
เกณฑ์ข้อที่ 6 Discharge status ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 7 Discharge type ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการลงลายมือชื่อแพทย์รักษา/ผู้สรุป
เกณฑ์ข้อที่ 9 สามารถรู้ว่า ผู้ลงลายมือนั้น ชื่ออะไร

หักคะแนนข้อละ 1 คะแนน จากคะแนนที่ได้ ในกรณี
- กรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิต ถ้าไม่มีการสรุปสาเหตุการตายหรือสรุปสาเหตุการตายไม่ถูกต้อง
-
กรณีมีการสรุปหลายลายมือหรือแก้ไขโดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไขนั้น

?


2. Discharge summary : others

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ ใบบันทึกสรุปการจำหน่าย (In-patient discharge summary)

รายละเอียดการบันทึก

บันทึกสรุปการจำหน่ายในส่วนอื่น ๆ ที่ไม่ใช่การวินิจฉัยโรคและการทำผ่าตัด/หัตถการ ประกอบด้วย

1. ข้อมูลผู้ป่วย : ชื่อ-สกุล, เพศ, อายุ, วันเดือนปีเกิด, เลขประจำตัวประชาชน, ที่อยู่ปัจจุบัน
2. ข้อมูลญาติ/ผู้ที่ให้ติดต่อ : ชื่อ-สกุล, ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย, ที่อยู่ที่ติดต่อได้, หมายเลขโทรศัพท์
3. ข้อมูลโรงพยาบาล : ชื่อโรงพยาบาล, HN, AN, วันเดือนปีที่ admit, วันเดือนปีที่ discharge, จำนวนวันนอน


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, เพศ, อายุหรือวันเดือนปีเกิด (กรณีไม่ทราบวันที่เกิด อนุโลมให้มีเฉพาะปี พ.ศ.ได้) ของผู้ป่วยถูกต้องครบถ้วน
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชน ของผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล ของญาติ/ผู้ที่ให้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน, ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (ยกเว้นไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร อนุโลมให้ข้อนี้ได้คะแนน โดยอัตโนมัติ)
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ของญาติ/ผู้ที่ให้ติดต่อใน กรณีฉุกเฉิน (กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วยแล้วบันทึกว่า บดก.) (ยกเว้นไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร อนุโลมให้ข้อนี้ได้คะแนน โดยอัตโนมัติ)
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลชื่อโรงพยาบาล, HN, AN ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูล วันเดือนปีที่ admit, วันเดือนปีที่ discharge, ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีข้อมูลจำนวนวันนอน ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีความครบถ้วนของข้อมูลตามแบบฟอร์ม In-patient discharge summary และความเป็นระเบียบเรียบร้อยของ การบันทึกข้อมูล (ถ้าข้อ 1-8 มีไม่ครบ ข้อนี้ไม่ได้คะแนน)

?

?

3. Informed consent

 เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการ (Informed consent) ของผู้ป่วยและญาติ

รายละเอียดการบันทึก

ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/หัตถการ ต้องมีเนื้อหาเกี่ยวกับ

  1. ชื่อ-สกุล ผู้ป่วยชัดเจน
  2. ลายมือชื่อ และชื่อ-สกุลของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษา/หัตถการแทนผู้ป่วย ในกรณี
    เด็กอายุน้อยกว่า20 ปี (ยกเว้นกรณีที่สมรสและมีอายุมากกว่า 17 ปี บริบูรณ์) หรือกรณีอยู่ในสภาพที่
    สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ โดยต้องระบุความสัมพันธ์ให้ชัดเจน
  3. พยาน 2 คน ประกอบด้วย ญาติผู้ป่วย 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน
    และเจ้าหน้าที่ โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล และตำแหน่งหน้าที่ (กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียว ให้
    ระบุว่า?ผู้ป่วยมาคนเดียว? ทั้งนี้ผู้ลงลายมือชื่อยินยอมรับการรักษาต้องเป็นตัวผู้ป่วยเอง เท่านั้น)
  4. ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนในขณะนั้น ให้ระบุในใบ
    inform consent ว่า ?ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว?
  5. ระบุวันเดือนปี ที่รับทราบสิ่งที่จะเกิดขึ้น
  6. ในกรณีที่มีการทำหัตถการที่สำคัญหลายอย่างใน admission เดียวกัน ต้องมีการลงลายมือชื่อรับทราบ
    และยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการแยกแต่ละหัตถการ เช่น ในการรักษา/หัตถการ/อื่น ๆ (ถ้ามี) ทั้งนี้
    อาจจัดอยู่ในเอกสารฉบับเดียวกันได้ แต่แยกส่วนการลงลายมือชื่อยินยอมแยกกันอย่างชัดเจน
  7. รายละเอียดเนื้อหาที่แจ้งให้ทราบในกรณีที่ต้องทำการรักษา/การทำหัตถการ ประกอบด้วย การระบุ
    เหตุผล, ความจำเป็น,วิธีการรักษา/หัตถการ, การใช้ยาระงับความรู้สึก, ทางเลือก, ข้อดี, ข้อเสีย,
    ผลการรักษา, ความเสี่ยง, ระยะเวลาในการรักษา, ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และชื่อผู้ที่ให้
    คำแนะนำ (กรณีที่เขียนว่า ?ได้อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงผลดีผลเสียของการผ่าตัดแล้ว? ไม่ถือว่ามี
    ข้อมูลรายละเอียดเนื้อหาที่แจ้ง)
  8. ในกรณีที่มี informed consent หลายกิจกรรม/หลายใบ ให้เลือกประเมินใบที่เกี่ยวข้องกับการทำ
    หัตถการที่สำคัญที่สุดในการรักษาครั้งนี้ (อยู่ที่วิจารณญาณของผู้ตรวจสอบ) เช่น ถ้ามีการทำหัตถการที่
    สำคัญให้ถือว่าใบ informed consent ที่รับทราบว่าต้องมีการทำหัตถการนี้สำคัญกว่าใบ informed
    consent ที่รับทราบการยินยอมเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกชื่อ-สกุล ผู้ป่วยถูกต้องชัดเจน
เกณฑ์ข้อที่ 2 ลายมือชื่อ และชื่อ-สกุลหรือลายพิมพ์นิ้วมือ (ต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้นิ้วใด) ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษา/หัตถการ ส่วนในกรณีเด็กอายุน้อยกว่า20 ปี
(ยกเว้นกรณีที่สมรสและมีอายุมากกว่า 17 ปี บริบูรณ์) หรือกรณีอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ โดยต้องระบุความสัมพันธ์ให้ชัดเจน (ลายมือชื่อที่สามารถระบุได้ว่าเป็นใคร)
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีลายมือชื่อพยาน ฝ่ายผู้ป่วย 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน
(กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียว ให้ระบุว่า?ผู้ป่วยมาคนเดียว?)
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีลายมือชื่อพยานฝ่ายเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล และตำแหน่งหน้าที่ชัดเจน
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลรายละเอียดเหตุผล ความจำเป็น วิธีการรักษา/หัตถการ การใช้ยาระงับความรู้สึก ที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับทางเลือก ข้อดี ข้อเสีย ผลการรักษา ที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษา ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
เกณฑ์ข้อที่ 8 ลายมือชื่อหรือชื่อผู้ให้คำอธิบาย เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลก่อนการลงลายมือชื่อยินยอม รับการรักษา/ปฏิเสธการรักษา
เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุวันเดือนปี ที่รับทราบและยินยอมให้ทำการรักษา


4. History


เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกแรกรับของแพทย์ (ในส่วนที่แพทย์เป็นผู้บันทึกเท่านั้น)

รายละเอียดการบันทึก

การบันทึกประวัติผู้ป่วยซึ่งได้จากการซักถามผู้ป่วย/ญาติ/ผู้นำส่ง (ระบุผู้ให้ข้อมูลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถให้ข้อมูลได้เอง) ประกอบด้วย

  1. Chief complaint : อาการ/ปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล
  2. Present illness : what, where, when, why, who, how, how many การรักษาที่ได้มาแล้ว
  3. Past illness ที่สำคัญ และเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย
  4. History : ประวัติการแพ้ยา (กรณีที่แพ้ยา ควรจะมีบันทึกข้อความไว้ทุกหน้าของเวชระเบียน),
    family history, personal history, social history, growth and development/vaccination
    (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็ก), ประวัติประจำเดือน (กรณีผู้ป่วยเป็นผู้หญิง) และประวัติอื่นที่เกี่ยวข้อง
  5. Review of system : ศีรษะ ถึง เท้า
  6. ลายมือชื่อแพทย์ ที่สามารถสื่อถึงแพทย์เจ้าของลายมือชื่อได้ (ในกรณีที่แยกใบกับ physical exam)


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึก chief complaint : อาการ/ปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล
เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก present illness : ในส่วนของ what, when, why, how (เป็นอะไรมา, เป็นตั้งแต่เมื่อไหร่, ไปทำอะไรมาอย่างไร)ต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อ
เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก present illness : ในส่วนของ where, who, how many (เริ่มเป็นระบบใดของร่างกาย,บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ เช่น มีคนในครอบครัวเป็นหรือไม่, มีการรักษาโดยแพทย์มาก่อนหรือไม่, ความถี่ของอาการแสดง, การรักษาที่ได้มาแล้ว (มีข้อมูลบางส่วนได้))
เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก past illness ที่สำคัญ และเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย
เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกประวัติการแพ้ยา
เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึก ประวัติอื่นๆ ในส่วนของ family history, personal history, social history , ประวัติการ
ทำงานหรือรับบริการด้านอาชีวอนามัย, growth and development/
vaccination (เด็กทุกราย),ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิงทุกราย อายุ 11-60 ปี)
(ไม่ใช่ส่วนของ past illness)
เกณฑ์ข้อที่ 7 บันทึกการซักประวัติ การเจ็บป่วยของระบบร่างกายอื่นๆ (review of system) ทุกระบบ (ไม่ใช่ส่วนของ past illness)
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการลงนามแพทย์ ที่รับผิดชอบในการซักประวัติหรือรักษาในครั้งนั้น (ในกรณีที่แยกใบกับphysical exam)
เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุแหล่งที่มาของข้อมูล เช่น ประวัติได้จากตัวผู้ป่วยเองหรือญาติ หรือประวัติเก่าจากเอกสารในเวชระเบียน หรือเอกสารใบส่งต่อทาง clinical (ใบ refer)

หมายเหตุ ใน กรณีที่มีการบันทึก history หลายใบ/แพทย์หลายคน ให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึกโดยแพทย์ ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย สำหรับบันทึกที่เขียนโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) จะไม่ใช้ในการประเมิน ยกเว้นกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย

?

?

5. Physical exam

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการตรวจร่างกายแรกรับของแพทย์

รายละเอียดการบันทึก

การบันทึกผลที่ได้จากการตรวจร่างกายครั้งแรกเมื่อรับผู้ป่วย

1. บันทึก vital signs ครบถ้วน (T, P, R, BP) กรณีเด็กอายุ 0-3 ปี ให้บันทึกอย่างน้อย T, P, R ส่วน
การบันทึก BP พิจารณาตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย
2. การตรวจร่างกายตำแหน่งที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยละเอียด
3. การตรวจร่างกายทุกระบบ (ดู คลำ เคาะ ฟัง) กรณีที่บันทึกผลการตรวจไม่ครบทุกระบบ แต่มีการ
ลงนามแพทย์ ให้ถือว่าได้มีการตรวจร่างกายทุกระบบแต่ไม่พบความผิดปกติของระบบนั้นๆ
4. สรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้อง/สอดคล้องกับผลการตรวจ
5. ลงนามแพทย์ ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย (ในกรณีที่แยกใบกับ history)


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก T, P, R
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึก ในผู้ใหญ่ BP ทุกราย, น้ำหนัก/ส่วนสูงในกรณีที่ให้ยาเคมีบำบัด/ ในเด็ก น้ำหนัก/ส่วนสูง ทุกราย, BP (ยกเว้นในเด็กเล็ก)
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการดูหรือเคาะอย่างละเอียด ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการคลำหรือฟังอย่างละเอียด ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกโดยการวาดรูปหรือแสดงกราฟิก สิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติ
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกการตรวจร่างกายทุกระบบ (กรณีที่บันทึกผลการตรวจไม่ครบทุกระบบ แต่มีการลงนามแพทย์ ให้ถือว่าได้มีการตรวจร่างกายทุกระบบแต่ไม่พบความผิดปกติของระบบนั้นๆ)
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้อง/สอดคล้องกับผลการตรวจ
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกแผนการรักษา
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการลงนามแพทย์ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย

หมายเหตุ ใน กรณีที่มีการบันทึก physical exam หลายใบ ให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึกโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย สำหรับบันทึกที่เขียนโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) ไม่ใช้ในการประเมิน ยกเว้นกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย

?

6. Progress notes

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกความก้าวหน้าอาการทางการแพทย์ เฉพาะของแพทย์ (แพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย มีได้มากกว่า 1 คน )

รายละเอียดการบันทึก

การบันทึกสภาวะและคำสั่งการรักษาผู้ป่วยในระหว่างการให้การรักษา เช่น อาการ/การเปลี่ยนแปลง
ทางคลินิกของผู้ป่วย เหตุผลในการรักษา /เพิ่มเติม/เปลี่ยนแปลง คำสั่งและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/
การตรวจพิเศษต่าง ๆที่สำคัญ การตอบสนองต่อการรักษา แผนและคำสั่งการรักษา โดยควรมีรายละเอียด
เพียงพอสำหรับให้แพทย์ผู้อื่นสามารถให้การดูแลกรณีฉุกเฉินได้

1. ปัญหา อาการของผู้ป่วย เนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective,assessment, plan)
2. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษา / ให้ยา / มีการทำ Invasive procedure
3. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล / ปรึกษาระหว่างแผนก (ถ้ามี)
4. ทุกวันใน 3 วันแรก สำหรับข้อมูลในวันแรกที่นอนโรงพยาบาล ประเมินจากบันทึกการตรวจร่างกายแรกรับได้
5. ในกรณีที่ผู้ป่วยนอน น้อยกว่า 3 วัน ต้องมีการประเมินผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
6. การประเมินผล investigation โดย

  • 1) ผล investigation สอดคล้องกับสภาวะทางคลินิกของผู้ป่วยหรือ
  • 2) มีหลักฐานว่าแพทย์ได้รับทราบผล investigation ในเวลาที่เหมาะสมหรือ
  • 3) มีการดำเนินการที่เหมาะสม เมื่อพบว่าผลการตรวจมีความผิดปกติ (เช่น อธิบายให้ผู้ป่วยทราบหรือส่งตรวจเพิ่ม)

7. การบันทึก ต้องบันทึกในเอกสารที่โรงพยาบาลระบุไว้ว่า เป็นตำแหน่งของ progress note (มีข้อความว่า progress note) ทั้งนี้ต้องมีเนื้อที่เพียงพอสำหรับการเขียน (ไม่ควรใช้ column ด้านข้าง
หรือ ด้านหน้าของ ใบคำสั่งการรักษา) ซึ่ง สปสช.และพรพ.มีความเห็นร่วมกันว่าควรจะเป็นด้านบนหรือด้านล่างของใบคำสั่ง การรักษา หรือเป็นเอกสารแยกต่างหาก
8. มีการลงวันเดือนปี (เวลาตามความเหมาะสม) และลายมือชื่อแพทย์ผู้สั่งการรักษาในคำสั่งการรักษา


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกทุกวัน ใน 3 วันแรก
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, plan)ใน 3 วันแรก
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/มีการทำ Invasiveprocedure
เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/มีการทำ Invasive procedure
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกผลการประเมิน investigation ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหรือเปลี่ยนแปลงในการรักษา (โดยให้เป็นดุลยพินิจของผู้ตรวจสอบ)
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการลงวันเดือนปีและลงนามกำกับในใบคำสั่งการรักษาทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ทุกครั้งที่มีการบันทึก
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกโดยง่าย
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึก progress note ลงตรงตำแหน่งที่หน่วยบริการกำหนดให้บันทึก

หมายเหตุ ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า 3 วัน และไม่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/การทำ Invasive procedure จะให้คะแนนในเกณฑ์ข้อที่ 3 ได้ก็ต่อเมื่อได้คะแนนในเกณฑ์ข้อที่ 1 เท่านั้น  ส่วนการให้คะแนนในเกณฑ์ข้อที่ 4 ก็จะต้องได้คะแนนในเกณฑ์ข้อที่ 2


7. Consultation record

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการส่งปรึกษา, บันทึกการรับการปรึกษา คำสั่งการรักษา บันทึก
ความก้าวหน้าของอาการทางการแพทย์ (หลังจากรับ consult ครั้งแรก)

รายละเอียดการบันทึก

บันทึกการส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง และบันทึกการตอบรับการให้คำปรึกษาของแพทย์ผู้รับการปรึกษา

1. บันทึกของแพทย์ที่ต้องการปรึกษา : ระบุวันที่ เวลาที่ปรึกษา ปัญหา เรื่องที่ต้องการปรึกษา
2. การซักประวัติ ผลการตรวจของผู้รับปรึกษา : แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกผลการซักประวัติ ผลการ
ตรวจที่เกี่ยวข้องกับเรื่องที่ปรึกษา ตามแนวทางการซักประวัติและตรวจร่างกาย
3. การรักษาและข้อแนะนำ : แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกคำวินิจฉัยโรค การรักษาที่ให้หรือคำแนะนำ
การทำหัตถการ (ถ้ามี) แผนการรักษา การให้ความเห็นแพทย์ผู้ปรึกษา
4. การดูแลและตรวจติดตาม : แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกแผนการดูรักษา และกำหนดความถี่ในการ
ตรวจติดตามซ้ำ บันทึกผลการติดตามการตอบสนองต่อการดูแล ผลลัพธ์ของการดูแล วันเวลาที่
จำหน่าย การส่งต่อ (ถ้ามี)


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกขอปรึกษา โดยระบุปัญหาที่ต้องการปรึกษาที่ชัดเจน
เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก วัน เวลา ความรีบด่วนจำเป็น และหน่วยงาน ที่ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึกประวัติการตรวจร่างกายและการรักษาโดยย่อ ของแพทย์ผู้ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกการตรวจร่างกาย/คำวินิจฉัยของผู้รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกความเห็น/แผนการรักษา/การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติของแพทย์ผู้รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 7 บันทึก วัน เวลา ที่ผู้รับปรึกษา มาตรวจผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 9 แพทย์ผู้รับปรึกษา บันทึกผลการให้คำปรึกษา ลงตรงตำแหน่งที่หน่วยบริการกำหนด


8. Anesthetic record

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ
1. บันทึกการตรวจเยี่ยมก่อนและหลังการให้ยาระงับความรู้สึก 24 ชม.
2. บันทึกการให้ยาระงับความรู้สึก
3.บันทึกการเฝ้าระวังหลังผ่าตัด (recovery unit) โดยบันทึกนั้น ต้องครบถ้วนตามแบบที่กำหนด

รายละเอียดการบันทึก

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึก การประเมิน การดูแลผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังการให้ยา

1. บันทึกการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ระบุวิธีการ (technique) ที่ใช้ ชื่อยาที่ชัดเจน รวมทั้ง
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นและการแก้ไข
2. บันทึกการเฝ้าระวังขณะให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ได้แก่ การเฝ้าระวังสภาวะออกซิเจน สภาวะ
การหายใจ (การขยายของทรวงอก นับอัตราการหายใจ ฟังเสียงหายใจ) สภาวะการไหลเวียนเลือด
(V/S ประเมินจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตทุก 5 นาที input/output ) อุณหภูมิของ
ร่างกาย
3. ระบุ Patient status ก่อนให้ยา : class 1 = healthy, class 2 = mild systemic disease, no
functional limitation, class 3 = severe systemic disease with functional limitation, class 4 =
severe systemic disease which threaten survival, class 5 = moribund, not expected to
survive 24 hr without surgery, E grade for emergency surgery

4. ชื่อ-สกุลผู้ป่วย อายุ HN, AN, วันที่ เวลาเริ่มต้น สิ้นสุดการให้การระงับความรู้สึก, ชื่อแพทย์ผ่าตัด,
scrub nurse, การวินิจฉัยโรคสอดคล้องกับ การวินิจฉัยโรคของแพทย์ผ่าตัด, ชื่อวิสัญญีแพทย์/
พยาบาล, ลายมือชื่อผู้บันทึก
5. ต้องระบุชนิดและชื่อการผ่าตัด ในการให้ยาระงับความรู้สึกครั้งนั้น เช่น เป็นการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี โดย
วิธี Laparoscopy
6. มีบันทึกการดูแล เฝ้าระวังอาการผู้ป่วย(ในห้องพักฟื้นหรือเทียบเท่า) หลังผ่าตัดอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
7. มี pre anesthetic round ตามสภาพผู้ป่วย ก่อนการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท อย่างน้อย 1 วัน
ยกเว้นกรณีฉุกเฉินให้เป็นการประเมินก่อนการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท
8. post anesthetic round การดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท 24 ชั่วโมง
9. ในกรณีที่มีการทำหัตถการที่ต้องใช้ Heart-lung machine ต้องมีการบันทึกและใช้สัญลักษณ์อย่าง
ชัดเจน ที่สามารถแยกระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกปกติ และช่วงเวลาที่ใช้เครื่องมือดังกล่าว


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกวิธีให้ยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึก โรคก่อนผ่าตัด ซึ่งต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยของแพทย์
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชนิดและชื่อการผ่าตัด
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก pre anesthetic round ก่อนการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท อย่างน้อย 1 วัน
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึก post anesthetic round หลังการดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท 1 ชั่วโมง
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึก post anesthetic round หลังการดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท 24 ชั่วโมง
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึก สัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวัง ระหว่าง ดมยา อย่างเหมาะสม
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึก Intake output
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีบันทึกข้อมูลผู้ป่วย ครบถ้วนถูกต้อง ตามแบบบันทึกการดมยาแต่ละชนิด

?

9. Operative notes

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการผ่าตัด/การทำหัตถการ โดยแพทย์ผู้ทำหัตถการนั้น

รายละเอียดการบันทึก
ข้อมูล รายละเอียดที่เกี่ยวข้องกับการทำผ่าตัด / หัตถการ

1. รายละเอียดวิธีการผ่าตัด สิ่งที่ตรวจพบ สิ่งที่ตัดออก การส่งชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด จำนวนเลือดที่สูญเสีย
2. ชื่อการผ่าตัด / หัตถการ ระบุตำแหน่ง ข้าง วิธีที่ใช้ระงับความรู้สึก วันที่, เวลาที่เริ่มและสิ้นสุดการผ่าตัด(ทั้ง LA และ GA)
3. Pre-op Dx : การวินิจฉัยโรคก่อนผ่าตัด
4. Post-op Dx : การวินิจฉัยโรคหลังผ่าตัด
5. ชื่อ - สกุลผู้ป่วย ชื่อแพทย์ผู้ผ่าตัด , Assistant, Scrub nurse

?


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคก่อนทำหัตถการ (pre operative diagnosis)
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชื่อการทำหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบ
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกรายละเอียดวิธีการทำหัตถการ รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ (ถ้ามี)
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคหลังทำหัตถการ (post operative diagnosis)
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกวัน เวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึก ชื่อคณะผู้ร่วมทำหัตถการ (แพทย์/วิสัญญี/scrub nurse) และวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 9 ลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ


หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ได้รับจากการประเมิน Operative note ทั้งหมด ในกรณีที่ มีการทำหัตถการที่สำคัญหลายครั้งแต่มีการบันทึก Operative note ไม่ครบทุกครั้ง

หมายเหตุ ในกรณีที่มี Operative note หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน
การประเมิน
ให้ใช้คะแนนจากส่วนที่มีความสมบูรณ์น้อยที่สุด

?



10. Labour record

เอกสาร ที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการติดตามเฝ้าระวังก่อนคลอด บันทึกการคลอด บันทึกการติดตามเฝ้าระวังหลังคลอด (รวมกรณี Caesarian case)

รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกการติดตามความก้าวหน้าของการคลอดตั้งแต่ระยะแรกรับ ระยะรอคลอด ระยะคลอด และระยะหลังคลอด 2 ชั่วโมง ประกอบด้วย

1. การประเมินผู้คลอดแรกรับ : Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, GA),ANC history, complication, risk monitoring, PE)
2. การประเมินผู้คลอดระยะรอคลอด : วัน เวลา ชีพจร ความดันโลหิต progress of labor (uterinecontraction, cervical dilation&effacement, status of membrane), fetal assessment (FHR ,
movement, station), การให้ยา, complication
3. การประเมินระยะคลอด : วันที่, ระยะเวลาการคลอดแต่ละ stage (เด็ก, รก), วิธีการคลอด, การระงับความรู้สึก (ถ้ามี), การให้ยา, episiotomy, complication
4. การประเมินระยะหลังคลอด :

  • 4.1 มารดา : การให้ยา, placenta checked, complication, blood loss, VS. หลังคลอด 2 ชม.
  • 4.2 ทารก : เพศ, น้ำหนัก, ความยาว, apgar score (1? 5? 10?), complication, PE (head to toe
    assessment)

5. ชื่อ ลายมือชื่อ แพทย์/พยาบาลผู้ทำคลอด, แพทย์/พยาบาลผู้รับเด็ก (กรณีที่ผู้อื่นบันทึกให้จะต้องมีการ
ลงลายมือชื่อผู้ทำคลอดกำกับ)

?


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับ ในส่วนของประวัติ : Obstetric history (G, P, A, L, LMP,EDC, GA), ANC history, complication, risk monitoring, PE
เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับ ในส่วนของการตรวจร่างกายโดยแพทย์หรือพยาบาล
เกณฑ์ข้อที่ 3 การประเมินผู้คลอดระยะรอคลอด สอดคล้องตามสภาพผู้คลอด : วัน, เวลา, ชีพจร, ความดันโลหิต, progress labor (uterine contraction, cervical dilation&effacement, membrane),fetal assessment (FHR, movement, station), complication
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกวันที่ ระยะเวลา การคลอดแต่ละ stage
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกหัตถการ/วิธีการคลอด/complication, การระงับความรู้สึก (ถ้ามี), การทำepisiotomy ตามสภาพและสอดคล้องกับปัญหาของผู้คลอด
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการให้ยาในระยะก่อนคลอดและหลังคลอด
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกการประเมินมารดาระยะหลังคลอด ในส่วน : placenta checked, complication ในระยะหลังคลอด, blood loss, VS และสภาพคนไข้ก่อนย้ายออกจากห้องคลอดหรือหลังคลอด2 ชั่วโมง
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการประเมินทารก : เพศ,น้ำหนัก, ความยาว, apgar score (1? 5? 10?), complication,PE (head to toe assessment)
เกณฑ์ข้อที่ 9 ชื่อ, ลายมือชื่อ แพทย์/พยาบาลผู้ทำคลอด

?


11. Rehabilitation record

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการให้การฟื้นฟูสภาพ

รายละเอียดการบันทึก
บันทึกการดูแลผู้ป่วยเพื่อการแก้ไข ฟื้นฟูความเสื่อมสภาพ และภาวะแทรกซ้อนในการเคลื่อนไหวประกอบด้วย

1. บันทึกการซักประวัติ อาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต
2. ตรวจร่างกายในส่วนที่เกี่ยวข้อง สอดคล้องกับปัญหาที่ต้องทำกายภาพ ข้อห้ามและข้อควรระวัง
3. การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด ปัญหาหลักของผู้ป่วย
4. เป้าหมายการรักษา การวางแผนการรักษา ชนิดของการบำบัด /หัตถการ และจำนวนครั้งที่ทำ (อาจกำหนดหรือไม่ก็ได้)
5. การรักษาที่ให้ในแต่ละครั้ง : ระบุอวัยวะ/ตำแหน่งที่ทำการบำบัด ชนิดของการบำบัด หัตถการระยะเวลาที่ใช้ดูความก้าวหน้าทางการรักษา
6. การประเมินผลการดูแลและความก้าวหน้าของการรักษาทางกายภาพบำบัด
7. สรุปผลและการจำหน่ายผู้ป่วย
8. การให้ home program, การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว ( patient/family education)


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกการซักประวัติ อาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของการทำ Rehabilitation
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการตรวจร่างกายในส่วนที่เกี่ยวข้องสอดคล้องกับปัญหาที่ต้องทำกายภาพ ข้อห้ามและข้อควรระวัง
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด /ปัญหาหลักของผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกเป้าหมายการรักษา การวางแผนการรักษา ชนิดของการบำบัด /หัตถการ และจำนวนครั้งที่ทำ (อาจกำหนดหรือไม่ก็ได้)
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกการรักษาที่ให้ในแต่ละครั้ง โดย ระบุอวัยวะ/ตำแหน่งที่ทำการบำบัด ชนิดของการบำบัด หัตถการ ,ระยะเวลาที่ใช้
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการประเมินผลการดูแลและความก้าวหน้าของการรักษาทางกายภาพบำบัด
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกสรุปผลการรักษาและการจำหน่ายผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการให้ home program หรือการให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว ( patient/family education)
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการลงลายมือชื่อผู้ทำกายภาพบำบัด ซึ่งสามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือชื่อได้

?

?

12. Nurses? note

เอกสารที่ใช้ประเมิน คือเอกสารบันทึกการให้การพยาบาล, เอกสารบันทึกสัญญาณชีพ, เอกสารบันทึกการให้ยา

รายละเอียดการบันทึก
มีการบันทึกองค์ประกอบทางการพยาบาลโดยใช้หลักการเขียนที่ครอบคลุม

  • การดูแลเอาใจใส่ให้การพยาบาลแบบองค์รวม (Caring)
  • การตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย (Giving)
  • ความพร้อมช่วยเหลือสนับสนุน (Supporting)
  • การสอนให้คำแนะนำ (Teaching)
  • การติดตามตามแผนที่วางไว้ (Monitoring)

โดยแบ่งเนื้อหาในการประเมินตามกระบวนการพยาบาล ได้แก่

  • การวินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnosis)
  • กิจกรรมการการพยาบาล (nursing intervention)
  • ผลลัพธ์ทางการพยาบาล (nursing outcome)

ประกอบด้วย

1. การประเมินผู้ป่วย เพื่อให้ได้ข้อมูลปัญหา/ความต้องการที่ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์
สังคม และการเรียนรู้ของผู้ป่วย เช่น การปวดแผล วิตกกังวล โอกาสติดเชื้อ โอกาสตกเลือด ภาวะ
ออกซิเจนในเลือดต่ำเป็นต้น ซึ่งสอดคล้องกับสภาวะผู้ป่วย เช่น อาการสำคัญที่มา ประวัติความ
เจ็บป่วย โรคประจำตัว ประวัติแพ้ยา พฤติกรรมเสี่ยงต่อโรค
2. กิจกรรมพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย เช่น การตรวจวัดสัญญาณชีพ
การบริหารยา การสังเกตอาการ การจัดท่า การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ การสังเกตมดลูก
การบรรเทาอาการปวด หายใจไม่สะดวก ไอ คลื่นไส้ อาเจียน นอนไม่หลับ การดูแลให้ได้รับน้ำ
อาหาร การพักผ่อน ความสะอาดของร่างกาย
3. การประเมินปฏิกิริยาตอบสนองภายหลังการให้การพยาบาลทันที หรือในเวลาที่กำหนด และอย่าง
ต่อเนื่องตามลำดับเหตุการณ์ เพื่อวิเคราะห์ความถูกต้องของข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ความ
เป็นไปได้ของเป้าหมายและความเหมาะสมของแผนการพยาบาลตลอดเวลา โดยระบุเวลาที่ชัดเจน
4. การประเมินและสรุปผลการพยาบาลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เช่น ผลการตรวจวินิจฉัยไม่มีความผิดปกติ
อาการแสดงของผู้ป่วย คำแนะนำก่อนกลับบ้าน การดูแลต่อเนื่อง ส่งต่อ สถานที่ส่งต่อ การนัดมา
ตรวจซ้ำ การได้รับยากลับบ้าน การสอบกลับความรู้ที่ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ สถานะผู้ป่วยก่อน
จำหน่าย ประเภทการจำหน่าย วัน เดือน ปี เวลาที่จำหน่าย การนัดตรวจติดตาม ชื่อแพทย์ผู้นัด
ตรวจ
5. กำหนดแผนการฟื้นฟูสภาพ เพื่อเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและญาติก่อนจำหน่าย ที่สอดคล้องกับ
ปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย เช่น กิจกรรมการออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูสภาพกล้ามเนื้อและข้อ
การฝึกหายใจ การไอ การฝึกใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือ การฝึกกระเพาะปัสสาวะ การปฏิบัติตนหลังคลอด
การเลี้ยงดู ให้นมบุตร เป็นต้น
6. มีการลงนาม และวันเดือนปี และเวลา ที่รับทราบคำสั่งการรักษาของแพทย์
7. ลายมือชื่อพยาบาลที่สามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือชื่อได้


เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถ้วนตามฟอร์มที่หน่วยบริการกำหนด และสอดคล้องกับการบันทึกของแพทย์ (อย่างน้อยต้องประกอบด้วย อาการที่มา ประวัติการเจ็บป่วยอดีตและปัจจุบัน,และการตรวจประเมินสภาพผู้ป่วย)
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการให้ยา, สารน้ำ, การให้เลือด, ฟอร์มปรอท และการบันทึก intake/output (ถ้ามีคำสั่งการรักษา) ถูกต้องครบถ้วน ตามคำสั่งการรักษา
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวินิจฉัยทางการพยาบาลและข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยทางการพยาบาล ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาลที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยทางการพยาบาล
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการประเมินผลหลังการให้การพยาบาลที่สอดคล้องกับการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง ครบถ้วนตามวันที่ผู้ป่วยนอนรักษาใน โรงพยาบาล
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการลงนาม และวันเดือนปี และเวลา ที่รับทราบคำสั่งการรักษาของแพทย์
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกทางการพยาบาลด้วยลายมือที่สามารถอ่านได้โดยง่าย และลงลายมือชื่อผู้บันทึก
เกณฑ์ข้อที่ 9 การวางแผนการจำหน่าย (Discharge planning) อย่างน้อยการนัดตรวจครั้งต่อไป/การปฏิบัติตัว/Home health care

หมายเหตุ บันทึกที่เขียนโดยนักศึกษาพยาบาลไม่สามารถใช้ในการประเมิน ยกเว้นมีลายมือชื่อของพยาบาลเจ้าของเวรลงลายมือชื่อกำกับ

?

?

?



1. การจัดเรียงเวชระเบียนตามมาตรฐาน

หมาย ถึง การจัดเก็บเวชระเบียนหลังจากผู้ป่วยจำหน่ายแล้ว เป็นการเรียงลำดับตามข้อแนะนำของ พรพ.และสปสช. เพื่อเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ
โดยต้องเรียงลำดับวันที่และเวลา (Chronologicalsequence) เหมือนกันทุกแผนกในโรงพยาบาลนั้น

(ทั้งนี้ ไม่เหมือนกับเรียงเวชระเบียน ในขณะที่ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งจะเรียงอย่างไรก็ได้ ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลกำหนด) ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

1. Admitting & Identification Section : (มีหรือไม่มีก็ได้)

1) Diagnosis Summary Index
2) Admission and Discharge Record


2. Clinical Medical Section :

1) Discharge Summary
2) Referring Letter Sheet
3) Inform Consent
4) History Record
5) Physical Examination Record
6) Progress Note
7) Consultation Report
8) Physician?s Orders
9) Anesthesia Record
10) Operation Report
11) Labour record
12) Pathology Special Report
13) Pathology/X-ray Report Sheet (on this should be attached) :

13.1 Laboratory Report
13.2 Hematology Report
13.3 X-ray Report
13.4 Blood Transfusion Report

14) Electrocardiogram Report
15) Electroencephalogram Report
16) Other Special Clinical Reports

3. Paramedical Section :

1) Physiotherapy Sheet
2) Occupational Therapy Sheet
3) Speech Therapy Sheet
4) Social Work Report
5) Other Paramedical Reports

4. Nursing Section :

1) Nurses? Notes
2) Graphic Record
3) Fluid Balance Summary
4) Diabetic Chart
5) บันทึกอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล

5. Discharge/Death Section :

1) Discharge?s Form
2) Autopsy Report and Consent for autopsy

6. เอกสารอื่น เช่น หลักฐานค่าใช้จ่าย (ถ้ามี), เอกสารแสดงสิทธิ (ถ้ามี)

?

คำอธิบาย

1) คำว่า miss หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้น จำเป็นต้องมีเอกสารใดบ้าง กรณีไม่มีเอกสารให้ตรวจสอบ จะให้กากบาทช่อง missing
2) คำว่า NA หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นไม่ต้องมีเอกสารฉบับนั้น เนื่องจากไม่มีส่วนเกี่ยวข้อง ให้กากบาทช่อง NA
3) คำว่า NO หมายถึง มีเอกสารฉบับนั้น แต่ไม่มีการบันทึก ให้เขียน 0 ลงในช่อง NO
4) การเรียงเวชระเบียนจะถือว่าเป็นการเรียงเวชระเบียนหลังจากจำหน่ายผู้ป่วยแล้ว โดยให้จัดเรียงตามที่กำหนด ไว้ดังกล่าว
5) กรณีเอกสารในเวชระเบียนไม่ complete รายละเอียด ชื่อ-สกุล อายุ HN AN ของผู้ป่วย จะถือว่าไม่ใช่ข้อมูล ของผู้ป่วยรายนั้น
ดังนั้น เอกสารฉบับนั้นจะไม่นำมาใช้การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก

?

?

?

  แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยโดยแพทยสภา  

การ บันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษา ผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการ บันทึกที่ถูกต้อง

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ มีดังนี้

?

1.  ผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่

1.  อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ

2.  ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่นๆ

3.  บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )

4.  ผลการตรวจร่างกายที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยหรือให้การรักษาแก่ผู้ป่วย

5.  ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค

6.  การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยา และจำนวน

7.  ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี

1.  บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ

2.  ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ

8.  คำแนะนำอื่นๆที่ให้แก่ผู้ป่วย

?

2.  ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย ได้แก่

1.  อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ

2.  ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่นๆ

3.  ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้

4.  บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )

5.  ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ

6.  ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค

7.  เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาลและแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป

?

3.  ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่

1.  บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล

2.  บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล

3.  ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษต่างๆ

4.  ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี

1.  บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ

2.  ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ

?

4.  เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่

?

1.  การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค

2.  สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ

3.  สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ

4.  ผลลัพธ์จากการรักษา

5.  สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล

6.  คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ

5.  การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก - ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจนพอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือ ใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้ง ในกรณีที่ลายมือชื่ออาจไม่ชัดเจนควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจ ง่ายประกอบด้วย

6.  การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์ - จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือใน กรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถ ดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว

7.  แพทย์ผู้ทำการรักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่างๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็ว - ภายหลังเหตุการณ์นั้นๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายออกจากการรักษาพยาบาล

?

...